Personne de confiance

Formulaire pour désigner sa personne de confiance

Cliquez sur l’image vous accédez directement au site du Service Public français.

Ce document désigne votre personne de confiance. Il est issu du site du service public.

Il concerne la personne de confiance que vous souhaitez avoir lors d’un séjour dans un établissement. En particulier dans un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

Mais la personne de confiance peut vous accompagner tout au long de votre vie. Quoi qu’il vous arrive. Pas seulement en EHPAD.

SUR QUOI ECRIRE ?

Ecrivez sur n’importe quel support vos volontés, feuille de papier, formulaire officiel, téléphone mobile, tablette, etc.

Le support n’est pas important.

CE QUE JE DOIS FAIRE OBLIGATOIREMENT

Dater et signer.

L’ESSENTIEL

Mais surtout faîtes savoir que vous avez fait la démarche.

CE QUE JE DOIS ECRIRE

MON ETAT CIVIL

Je soussigné(e), votre Prénom, votre Nom , votre date de naissance , votre adresse.

QUI JE DESIGNE COMME PERSONNE DE CONFIANCE

Désigne,

L’ETAT CIVIL DE LA PERSONNE DE CONFIANCE CHOISIE

Monsieur / Madame, son Prénom, son Nom,

Né(e) le sa date de naissance,

OU ET COMMENT JOINDRE CETTE PERSONNE DE CONFIANCE

Résidant son adresse,

son téléphone,

son adresse e-mail,

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Fait à, écrivez l’endroit et la date au moment où vous écrivez ce document.

Signature

POURQUOI JE CHOISIS CETTE PERSONNE ?

Pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu’à ce que j’en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement [nom de l’établissement]

ROLES DE LA PERSONNE DE CONFIANCE

J’ai bien noté que Monsieur / Madame et là vous réécrivez le nom et le prénom de la personne de confiance :

  • Ma personne de confiance à ma demande m’accompagne dans les démarches concernant mes soins et assiste aux entretiens médicaux,
  • Elle est consultée par l’équipe qui me soigne si je ne suis pas en état d’exprimer ma volonté. Et pour tous les soins qui me sont prodigués. Elle reçoit l’information nécessaire. Et aucune intervention importante ne sera être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de la joindre,
  • Ma personne de confiance reçoit uniquement les informations que je veux. Et pour cela je le dis au médecin,
  • Mais la personne que je désigne comme personne de confiance doit être d’accord pour ce rôle. Donc je dois l’informer.

MA LIBERTE

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

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